Política de transición

Proceso de transición de la Parte D de Elderplan

Como miembro nuevo o permanente de Elderplan, es posible que esté tomando medicamentos que no están incluidos en nuestra Lista de medicamentos (formulario) o que están sujetos a ciertas restricciones, como autorización previa o tratamiento escalonado. Debe hablar con su médico para decidir si el medicamento alternativo de nuestra Lista de medicamentos es adecuado para usted o si debe solicitar una excepción: Formulario de reclamación de determinación de medicamentos recetados (que es un tipo de determinación de cobertura) para obtener cobertura para el medicamento. Para obtener más información sobre cómo solicitar una excepción, consulte la sección 6 de la Evidencia de cobertura (“¿Qué es una excepción?”). También puede comunicarse con Servicios para los miembros al teléfono y en el horario que se indican más abajo.

Usted puede conseguir un suministro temporal (receta o suministro de transición)

En determinadas circunstancias, Elderplan puede ofrecer un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) de un medicamento que no esté en nuestra Lista de medicamentos o que requiera autorización previa o tratamiento escalonado.
Durante el tiempo que reciba un suministro temporal de un medicamento, deberá hablar con su médico para decidir qué hacer cuando se acabe su suministro temporal. Quizás existe otro medicamento que esté cubierto por nuestro plan y sea adecuado para usted. De no ser así, usted y su médico pueden solicitar una excepción. Después de cubrir el suministro temporal para 30 días, por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.
El copago para un suministro temporal se basará en uno de los niveles aprobados según el formulario. También será acorde con el costo compartido que se cobra por medicamentos que están aprobados según una excepción a la cobertura. Los copagos para los miembros que cumplen con los requisitos para recibir “Ayuda adicional” nunca superarán los copagos máximos establecidos por los CMS para los miembros con ingresos bajos.
Tenga en cuenta que nuestra política de transición se aplica únicamente a aquellos medicamentos que se incluyen como “medicamentos de la Parte D” y que se adquieren en una farmacia de la red. La política de transición no puede utilizarse para comprar un medicamento que no sea de la Parte D o que se adquiera en una farmacia fuera de la red, a menos que usted reúna los requisitos para tener acceso a farmacias fuera de la red.
Para obtener información adicional sobre la excepción al formulario o el proceso de transición, llame a Servicios a Miembros al 1-800-353-3765, de 8:00 a.m. a 8:00 p.m., los 7 días de la semana. Los usuarios de TTY deben llamar al 711.

Aviso de transición

Elderplan le enviará un aviso por escrito, en un plazo de tres días hábiles a partir de la fecha del surtido de transición, en el que se le explicará lo siguiente:

Que el suministro de transición es temporal y es posible que no se resurta, a menos que se solicite y se apruebe una excepción al formulario.
Cómo trabajar con Elderplan y su médico para identificar medicamentos alternativos adecuados que figuren en la Lista de medicamentos.
Su derecho a solicitar una excepción al formulario, los plazos para manejar una excepción y su derecho a solicitar una apelación.
Los procedimientos para solicitar una excepción al formulario.

¿Quién es elegible?

Nuevos miembros de Elderplan

Como miembro nuevo de Elderplan, es posible que actualmente esté tomando medicamentos que no están en el formulario de Elderplan o que están en el formulario, pero requieren autorización previa o tratamiento escalonado (requisito de probar primero otro medicamento). En cualquier momento durante sus primeros 90 días en el plan, es posible que reúna los requisitos para recibir un suministro de transición para 30 días de cada medicamento que tome cuando acuda a la farmacia de la red.
Si usted recibe un suministro de transición para 30 días, deberá hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario. Después de cubrir el suministro temporal para 30 días, por lo general, no pagaremos de nuevo estos medicamentos como parte de nuestra política de transición.
Si no hay medicamentos alternativos adecuados en el formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si se aprueba la excepción, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un período específico.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de entre 91 días y, tal vez, 98 días como máximo, de acuerdo con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es miembro de Elderplan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en Elderplan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

Miembros actuales de Elderplan

Como miembro continuo de nuestro plan año tras año, recibirá un Aviso anual de cambios (ANOC) antes del 1 de octubre. Es posible que note que un medicamento que toma actualmente no está en el nuevo formulario, que el costo compartido del medicamento cambia o que el medicamento necesita autorización previa o tratamiento escalonado el próximo año. Si esto sucede, usted deberá hablar con su médico para decidir si debería cambiar a un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en nuestro formulario. Le daremos la posibilidad de solicitar una excepción al formulario por adelantado para el próximo año.
Si no hay medicamentos alternativos adecuados en nuestro formulario, usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario. Si se aprueba la excepción, usted podrá obtener el medicamento que está tomando durante un período específico.
Si todavía se encuentra dentro de los primeros 90 días de membresía en nuestro plan, puede reunir los requisitos para recibir un suministro de transición inicial del medicamento para 30 días.
Si reside en un centro de atención a largo plazo, le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de 91 días y, tal vez, de 98 días como máximo, de manera consistente con el incremento de provisión. Cubriremos una cantidad temporal de transición correspondiente a 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días que usted es miembro de Elderplan. Si necesita un medicamento que no está en el formulario o si su capacidad para conseguir los medicamentos es limitada, pero ya pasaron los primeros 90 días de membresía en Elderplan, cubriremos un suministro de emergencia del medicamento para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días) mientras solicita la excepción al formulario.

Miembros actuales de Elderplan que ingresan en un centro de atención a largo plazo (LTC) (cambio en el nivel de atención)

Si ingresa en un centro de atención a largo plazo (LTC) y provenía de un lugar (hogar) como paciente externo, de un hospital o de otro centro de atención a largo plazo, cubriremos un suministro de transición temporal para 31 días (a menos que tenga una receta para menos días). Cubriremos más de un resurtido de estos medicamentos durante los primeros 90 días después de que haya ingresado en el centro de LTC.
Si deja el centro de atención a largo plazo o un hospital y regresa a su hogar como paciente externo, cubriremos un suministro temporal para 30 días (a menos que tenga una receta para menos días) dentro de los primeros 7 días posteriores al alta, cuando vaya a una farmacia de la red, para cada uno de los medicamentos que no estén incluidos en la Lista de medicamentos o que tengan restricciones o límites de cobertura (y el medicamento esté incluido como un “medicamento de la Parte D”). Después del primer suministro para 30 días, no pagaremos por estos medicamentos. Le permitiremos resurtir su receta hasta que le hayamos provisto un suministro de transición de entre 91 días y, tal vez, 98 días como máximo, de acuerdo con el incremento de provisión (a menos que tenga una receta para menos días).