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¿En qué consiste el formulario de Elderplan?
Un formulario es una lista de medicamentos con receta cubiertos seleccionados por su plan. Representa las terapias con medicamentos con receta necesarias para un programa de tratamiento de calidad.
¿Están cubiertos todos los medicamentos con receta en el formulario?
Generalmente, Elderplan cubrirá los medicamentos con receta que figuran en su formulario siempre que:
- Son médicamente necesarios,
- los medicamentos con receta son surtidos en una farmacia de la red de Elderplan
- Y se siguen otras reglas del plan.
¿Qué son los medicamentos genéricos y de marca cubiertos?
Elderplan cubre tanto los medicamentos de marca como los genéricos. La Administración de Drogas y Alimentos (FDA) aprueba un medicamento genérico con el mismo ingrediente activo que el medicamento de marca. Normalmente, los medicamentos genéricos cuestan menos que los de marca.
¿Cómo utilizo el formulario de búsqueda?
Escriba las primeras letras del medicamento que desea agregar y luego seleccione el medicamento del menú desplegable. Tenga en cuenta que el formulario de búsqueda varía según su plan.
Si está inscrito en:
- Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO-POS D-SNP)
- Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (HMO-POS I-SNP)
- Elderplan Plus Long-Term Care (HMO-POS D-SNP)
Debe usar el
Si está inscrito en:
- Elderplan Flex (HMO-POS)
- Elderplan Extra Help (HMO-POS)
- Elderplan Select (HMO-POS I-SNP/IE-SNP)
Debe usar el
¿Puede cambiar el formulario?
Sí, el formulario puede cambiar, pero aquí hay puntos clave a tener en cuenta:
- No habrá cambios a mitad de año para los medicamentos actuales: Si está tomando un medicamento cubierto al comienzo del año, no dejaremos de cubrirlo ni reduciremos la cobertura durante el año, excepto si hay un genérico más barato disponible o surge nueva información de seguridad.
- Acceso continuo: si un medicamento se elimina del formulario, no afectará a los usuarios actuales. Seguirá obteniéndolo al mismo costo durante el resto del año.
- Aviso anticipado de cambios: Si añadimos restricciones, como la autorización previa o cambiamos un medicamento a un nivel superior, le notificaremos al menos 30 días antes sobre el cambio. También, recibirá un suministro de 30 días cuando solicite un surtido si el cambio es inmediato.
- Eliminación inmediata por seguridad: Si un medicamento se considera inseguro o se retira del mercado, lo eliminaremos del formulario inmediatamente y se lo notificaremos.
- Actualizaciones en tiempo real: el formulario de búsqueda en línea siempre está actualizado con la cobertura actual.
Publicamos los cambios en el formulario en nuestro sitio web con frecuencia:
¿Qué debo hacer si mi medicamento enfrenta un cambio negativo en el formulario al comienzo del nuevo año del plan?
Si hay un cambio negativo en el formulario, usted puede ser elegible para un suministro de transición para 30 días durante los primeros 90 días, dependiendo de su historial de revisión de medicamentos. Los cambios negativos incluyen nuevas reglas de administración de utilización o la eliminación del formulario.
¿Qué sucede si mi medicamento no está cubierto por Elderplan (en el formulario)?
Si su medicamento no está en el formulario, siga estos pasos:
- Comuníquese con Servicios para los Miembros: Primero, llame a Servicios para los Miembros de Elderplan para confirmar si su medicamento está cubierto.
- Explore alternativas: Si el medicamento no está cubierto, tiene dos opciones:
- Pida alternativas: pida una lista de medicamentos
similares que cubre Elderplan. Muestre esta lista a su médico y
pregúntele si puede recetarle un medicamento cubierto similar. - Solicite una excepción: Puede pedirle a Elderplan que haga una excepción y que cubra su medicamento. Consulte a continuación las instrucciones sobre cómo solicitar una excepción.
Nota: Por ley, ciertos tipos de medicamentos con receta o categorías no están cubiertos por los planes de medicamentos con receta de Medicare. A estos medicamentos con receta se les denomina
“exclusiones” o “medicamentos que no pertenecen a la Parte D”. Visite nuestra página de exclusiones de medicamentos con receta para saber qué medicamento con receta entran en esta categoría.
¿Cómo puedo solicitar que se haga una excepción al formulario de Elderplan?
Para solicitar una excepción al formulario de Elderplan, siga estos pasos:
- Pregúntele a su médico: Pídale a su médico que le receta que se comunique con el administrador de beneficios de farmacia de Elderplan (CVS/Caremark) al:
- Teléfono: 1-866-490-2102 TTY: 711
- Fax: 1-855-633-7673
- Dirección: P.O. Box 52000, MC109, Phoenix, AZ 85072-2000
- Disponible las 24 horas del día, los 7 días de la semana
- Complete un formulario de solicitud de excepción:
- Envíe su solicitud: Comuníquese con nosotros para
una decisión de cobertura inicial sobre un medicamento específico no incluido en el formulario, niveles o excepciones de restricción de utilización. Incluya una declaración de su médico que respalde su solicitud. - Cronograma de decisión:
- Solicitud estándar: debemos tomar una determinación dentro de las 72 horas siguientes a recibir la declaración de respaldo de su médico.
- Solicitud acelerada: si esperar podría dañar gravemente su salud, solicite una decisión acelerada. Le responderemos dentro de las 24 horas siguientes a recibir la declaración de su médico si se le concede.
¿Qué es un suministro de transición?
Un suministro de transición es un suministro temporal, para 30 días de un medicamento que Elderplan proporciona a los nuevos miembros que toman medicamentos que no están en el formulario o que están sujetos a requisitos de administración de utilización. Este suministro está disponible durante los primeros 90 días de membresía y le brinda tiempo para consultar con su médico para cumplir con los criterios del medicamento o encontrar un medicamento alternativo cubierto.
Usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario para una cobertura continua si es necesario.
¿Quién es elegible para un suministro de transición?
Nuevos miembros de Elderplan Si su medicamento no está en el formulario o tiene requisitos de administración de utilización durante los primeros 90 días de membresía, puede ser elegible para un suministro de transición para 30 días. Analice sus opciones con su médico y solicite una decisión de cobertura si es necesario.
Miembros permanentes de Elderplan: Si un medicamento que toma no está en el nuevo formulario o tiene nuevas reglas, pídale a su médico que solicite una decisión de cobertura. Puede solicitar una
excepción al formulario por adelantado para el año siguiente si es
necesario. Si su medicamento ha cambiado, puede ser elegible para un suministro de transición de 30 días durante los primeros 90 días del nuevo año del plan.
Miembros de Elderplan en centros de atención a largo plazo: Puede recibir un suministro de hasta 31 días durante su período de transición de 90 días. Se permiten múltiples surtidos si su receta es para menos días. Es posible que haya disponible un suministro de emergencia de hasta 31 días después del periodo de transición. Determinadas circunstancias, como cambios en el nivel de atención, también pueden calificarlo para un suministro de transición. Los suministros de transición para sólidos orales de marca se limitan a surtidos de 14 días, con excepciones según lo requiera la guía de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS).
¿Qué debo hacer después de recibir un suministro de transición de 30 días?
Hable con su médico para solicitar una decisión de cobertura. Su médico abordará los criterios de administración de utilización del medicamento o le recetará un medicamento alternativo adecuado que esté cubierto en el formulario. Usted o su médico pueden solicitar una excepción al formulario si no hay alternativas disponibles.
¿Cómo maneja Elderplan los suministros de transición para miembros nuevos y permanentes?
Elderplan permite múltiples resurtidos para proporcionar un suministro de hasta 30 días para miembros nuevos y permanentes si su receta es por menos días. Generalmente, luego del suministro de transición temporal, Elderplan no volverá a pagar estos medicamentos en virtud de la política de transición.
¿Todos los medicamentos son elegibles para un suministro de transición?
La política de transición se aplica únicamente a los medicamentos de la Parte D comprados en una farmacia de la red. No se puede utilizar para medicamentos que no sean de la Parte D ni para medicamentos comprados fuera de la red, a menos que califique para el acceso fuera de la red.
¿Qué información recibiré después de obtener un surtido de transición?
Elderplan le enviará un aviso por escrito, en un plazo de tres días hábiles a partir de la fecha del surtido de transición, en el que se le explicará lo siguiente:
- El suministro es temporal y solo podrá resurtirse si se solicita y aprueba una decisión de cobertura.
- Procedimientos para solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción al formulario.
- ¿Cómo trabaja usted con Elderplan y su médico para encontrar medicamentos alternativos adecuados en el formulario?
- Su derecho a solicitar una decisión de cobertura, incluida una excepción al formulario y los plazos para tramitarla.
¿Qué debo hacer como miembro permanente de Elderplan si mi medicamento no está en el nuevo formulario?
Cada año, antes del 30 de septiembre, recibirá un Aviso anual de cambios (ANOC). Si un medicamento que toma actualmente no está incluido en el nuevo formulario o tiene nuevas reglas de administración de utilización, hable con su médico para solicitar una decisión de cobertura. Su médico abordará los criterios del medicamento o le recetará un medicamento alternativo cubierto. Si no hay otras opciones disponibles, solicite una excepción al formulario con anticipación para el año siguiente.
¿Qué sucede si soy un miembro que reside en un centro de atención a largo plazo?
Si es un miembro nuevo o permanente de Elderplan en un centro de atención a largo plazo, esto es lo que necesita saber sobre los suministros de transición:
- Ventana de transición: durante los primeros 90 días de membresía, usted es elegible para recibir un suministro de su
medicamento de hasta 31 días. Si su receta es para menos días, se permiten múltiples surtidos para proporcionar un suministro de hasta 31 días. - Suministro de emergencia: después de la ventana de transición de 90 días, puede recibir un suministro de emergencia de hasta 31 días si es necesario (o menos días si para eso es la receta).
- Circunstancias especiales: es posible que sea elegible para un suministro de transición en determinadas situaciones, como cambios en su nivel de atención.
- Sólidos orales de marca: los suministros de transición para sólidos orales de marca (comprimidos o cápsulas que se
ingieren) se limitan a surtidos de 14 días, con excepciones según lo requiera la guía de los Centros de Servicios de Medicare y Medicaid (CMS). - Limitación de la póliza: por lo general, Elderplan no volverá a cubrir estos medicamentos bajo la póliza de transición después de proporcionar un suministro de transición temporal.
¿Cómo obtengo mis medicamentos con receta?
Puede surtir sus recetas en una farmacia de la red o mediante pedido por correo. Para obtener más información, consulte su Evidencia de cobertura.
¿Qué medicamentos cubre el pedido por correo?
Puede utilizar los servicios de pedidos por correo de la red de Elderplan para determinados tipos de medicamentos. Los medicamentos pedidos por correo suelen ser aquellos que usted toma regularmente para condiciones médicas crónicas o de largo plazo. Para obtener formularios de pedido y más información sobre cómo surtir sus recetas por correo, comuníquese con Servicios para los Miembros o visite el sitio web del servicio de entrega a domicilio de CVS/Caremark.
¿Qué son los niveles?
En relación con los medicamentos con receta, los “niveles” se refieren a la categorización de los medicamentos por costo. Los planes de seguro a menudo asignan medicamentos a diferentes niveles según las reglas de costo y cobertura. Aquí hay un desglose típico:
- Nivel 1 (genérico preferido): Por lo general, estos son los medicamentos de menor costo. Son medicamentos genéricos que handemostrado ser terapéuticamente equivalentes a los medicamentos de marca y suelen ser los menos costosos para los miembros.
- Nivel 2 (genérico): Estos son medicamentos de marca que el plan de seguro prefiere. Es posible que tengan un monto de costo compartido más alto que los medicamentos genéricos, pero menor que los medicamentos de marca no preferidos.
- Nivel 3 (marca preferido): Estos son medicamentos de marca que no están en la lista preferida de su plan. A menudo tienen el monto de costo compartido más alto para los miembros.
- Nivel 4 (marca no preferido): Estos son medicamentos con receta que tienen precios más altos y que no están en el nivel preferido.
- Nivel 5 o nivel de especialidad: Algunos planes tienen un nivel separado para medicamentos especializados, generalmente
medicamentos de alto costo que se utilizan para tratar enfermedades complejas o crónicas. Estos medicamentos a menudo requieren una manipulación o administración especial.
El nivel en el que se ubica un medicamento puede afectar la cantidad que un miembro paga de su bolsillo por ese medicamento. Los planes de seguro utilizan niveles para administrar los costos tanto para el miembro como para el plan y fomentan el uso de medicamentos de menor costo cuando sea apropiado.
¿Cómo puedo determinar en qué nivel se encuentra mi medicamento con receta?
La mejor manera es buscar su medicamento con receta en su formulario.
Si está inscrito en:
- Elderplan for Medicaid Beneficiaries (HMO-POS D-SNP)
- Elderplan Advantage for Nursing Home Residents (HMO-POS I-SNP)
- Elderplan Plus Long-Term Care (HMO-POS D-SNP)
Debe usar el
Si está inscrito en:
- Elderplan Flex (HMO-POS)
- Elderplan Extra Help (HMO-POS)
- Elderplan Select (HMO-POS I-SNP/IE-SNP)
Debe usar el
¿Qué es el plan de pago de medicamentos con receta de Medicare (M3P) y cuándo comenzará?
El plan de pago de medicamentos con receta de Medicare es un nuevo programa que le permite distribuir sus costos de bolsillo de medicamentos recetados a lo largo del año con pagos mensuales en lugar de pagar todo de una vez. Este programa comienza el 1 de enero de 2025 y ayuda a facilitar la gestión de los costos de sus medicamentos. No pagará nada en la farmacia por los medicamentos cubiertos, y su plan le facturará cada mes cualquier costo que necesite compartir.
¿Desea obtener más información? Visite nuestra página del plan de pago de medicamentos con receta de Medicare o contáctenos hoy mismo para ver cómo este nuevo plan puede beneficiarlo.
